Iscrizione on line alla Societā Medica Interdisciplinare Promed Galileo

cliccare qui per l'iscrizione mediante modulo cartaceo


Domanda di iscrizione (versione on line da compilare ed inviare)

L'importo della quota associativa per l'anno in corso, č di Euro 100,00

(in rosso i campi a compilazione obbligatoria)

email  Il sottoscritto  

Sesso:   nato a  PV 

 il  (gg/mm/aaaa) residente a  PV   

cap

tel. casa tel. studio

cellulare Fax

codice Fiscale  calcolalo partita IVA

anno di Laurea Universitā di

specializzazioni: attivitā professionale
  • 1)  
  • 2)  
  • 3)  

Aree cliniche di interesse

Cardiovascolare   Neuropsichiatrica   
Gineco-urologica  Pneumologica
Gastroenterologica Ortopedico/Reumatologica
Oncologica   Metabolica
Infettivologica Farmacologica

Aree interdisciplinari di interesse

Formazione Ricerca 
Management  Economica 
Informatica Telematica


A conoscenza dello statuto ,    

Curriculum breve:



Consenso al trattamento dei dati personali (D. Lgs 196/03)

Informativa sul trattamento dei dati personali

    acconsento  al trattamento dei miei dati personali     Data (gg/mm/aaaa)    

desidero essere ricontattato (in rosso i campi a compilazione obbligatoria)

Attenzione nel caso il modulo non venga inviato e compaia l'avviso 'provieni da un dominio non autorizzato' il problema risiede nel vostro firewall che deve essere configurato adeguatamente!