Le cefalee sono una patologia piuttosto diffusa, e tra le cefalee le più frequenti sono senz'altro la cefalea tensiva e l'emicrania senz'aura.  Qui si cercherà di rammentare i punti essenziali riguardo alla

EMICRANIA SENZ'AURA

(IN PRECEDENZA DETTA EMICRANIA COMUNE)

La frequenza nella popolazione adulta è intorno al 16%; tra le forme emicraniche è la più frequente, incidendo per circa l'80%. E' più frequente nella donna con un rapporto di 4:1.

L'età d'esordio è intorno alla pubertà, anche se sono descritti casi insorti prima dei dieci anni e oltre i 30; in genere si attenua con l'età fino anche a scomparire dopo i 60 anni. L’esordio in età oltre i 40 anni merita approfondimenti alla ricerca di forme secondarie.

Presenta una familiarità fino al 50%.

E' stata osservata negli emicranici una particolare personalità: si tratta di soggetti pignoli, precisi, meticolosi, apprensivi, che hanno bisogno di sentirsi considerati e approvati.

Il dolore tipico è intenso, monolaterale, pulsante, aggravato dall'attività fisica o anche dal solo movimento del capo, accompagnato da una ricca sintomatologia neurovegetativa. L'intensità del dolore è tale da interferire seriamente con l'attività o da costringere a letto. Riguardo alla sede il dolore è caratteristicamente monolaterale e interessa le regioni frontale, orbitaria e temporale, ma può anche essere diffuso e bilaterale; in caso di monolateralità può accadere che nello stesso soggetto possano essere interessati alternativamente i due lati del capo. In caso di costante monolateralità si impone la ricerca di cause secondarie. Anche se inizia in modo sordo il dolore aumenta rapidamente d'intensità (in una-due ore) e diviene pulsante. La durata delle crisi varia da 6 ore fino a tre giorni, anche se con fasi di attenuazione. Il dolore è aggravato dall'attività fisica, dal rumore e dalla luce. Alla crisi dolorosa si associano vomito, fono- e fotofobia, pallore, brivido, a volte diarrea; non è raro che la crisi inizi ad attenuarsi fino a scomparire dopo il vomito.

L’emicranico ha un rischio aumentato di patologia neuro-psichiatrica; nelle donne emicraniche (specie in caso di emicrania con aura)è calcolato un rischio di ictus da 2 a 4 volte superiore e tale rischio è aumentato dal fumo e dai contraccettivi.

La frequenza delle crisi varia da 2 all'anno fino a 3 alla settimana; nella donna si manifestano spesso durante il periodo mestruale.

Si conoscono vari fattori che possono essere responsabili dello scatenamento delle crisi; i principali sono lo stress (compreso il periodo di rilassamento successivo), le forti emozioni, l'esposizione al sole, il freddo, gli estroprogestinici, le variazioni atmosferiche, le variazioni del ritmo sonno-veglia e alcuni alimenti (cioccolato, formaggi fermentati, carni insaccate e affumicate, vino rosso, superalcolici, frutta secca, glutammato di sodio –s. da ristorante cinese-). A proposito dell'influenza ormonale è stato osservato che la pillola estro progestinica in alcuni casi aumenta e in altri diminuisce le crisi; che in gravidanza c'è un peggioramento nel primo trimestre e un miglioramento nel secondo e terzo; che nella menopausa fisiologica c'è un miglioramento e un peggioramento con la terapia ormonale sostitutiva.

La diagnosi è clinica, non ci sono esami di laboratorio o strumentali utili a definirla. L'IHS (International Headache Society) ha elaborato questi criteri:

A. Almeno 5 attacchi che soddisfino i punti B - D

B. Durata degli attacchi (senza trattamento) da 4 a 72 ore

C. Presenza di almeno due delle seguenti caratteristiche:

1.      Unilateralità

2.      Dolore pulsante

3.      Intensità moderata-forte, comunque tale da impedire le comuni attività

D. Almeno uno dei seguenti sintomi:                                             

·       Nausea

·       Vomito

·       Fonofobia

·       Fotofobia

La diagnosi differenziale è volta principalmente ad escludere cause secondarie di cefalea; elementi di sospetto possono essere:

·        la recente insorgenza, specie se dopo i 45 anni

·        l'insorgenza improvvisa con sforzi fisici o con la tosse

·        dolore che insorge durante le prime ore del mattino risvegliando il paziente, che si attenua con la stazione eretta

·        presenza all'es. obiettivo di segni neurologici o di ipertensione

·       cambiamento dei caratteri di una emicrania preesistente

 

La terapia della crisi si avvale di FANS, ergotaminici, antiemetici e, recentemente, dei triptani. Per essere efficaci tali farmaci devono essere assunti all'inizio della crisi, in dose adeguata e preferibilmente non per via orale, in quanto è sempre presente una stasi gastrica che ne ridurrebbe l'assorbimento.

FANS: sono di più "facile" impiego, unica precauzione i noti effetti collaterali e le altrettanto note controindicazioni. (sono omesse le controindicazioni e gli effetti collaterali di farmaci così largamente usati e conosciuti)

Molti studi hanno dimostrato la loro efficacia e la loro superiorità rispetto al placebo; i più studiati sono l’ASA, il diclofenac, il piroxicam SL, l’ibuprofene, il naprossene sodico, il ketorolac. Da una revisione degli studi non sembra vi sia netta superiorità di una molecola rispetto ad un'altra.

Il Naprossene è indicato anche nella profilassi dell’emicrania da week-end e dell’emicrania mestruale (da tre giorni prima a tre giorni dopo l’inizio del flusso mestruale).

Vari studi hanno anche dimostrato che l’aggiunta di caffeina non offre vantaggi particolari rispetto all’uso dell’analgesico da solo.

Per quanto riguarda il paracetamolo esiste solo uno studio controllato verso placebo: non c’è la dimostrazione che il farmaco abbia un’efficacia superiore al placebo. Ne può essere considerato l’uso in pediatria, in gravidanza o quando i FANS siano controindicati.

 

FARMACO

SOMMINISTRAZIONE

DOSE

DOSE MASSIMA NELLE 24 ORE

MASSIMO EFFETTO

INDOMETACINA

I.M. o RETTALE

50-100 mg

200 mg

1 ora

DICLOFENAC

I.M o RETTALE

75-100 mg

300 mg

2 ore

NAPROSSENE SODICO **

I.M. o RETTALE

550-1100 mg

1650 mg

1 ora

ACETILSALICILATO DI LISINA o ASA *

I.M o E.V.

1000 mg

3000 mg

1 ora

IBUPROFENE **

OS o RETTALE

800-1200 mg

1800 mg

1 ora

KETOROLAC

I.M.

30 mg

60 mg

1 ora

PARACETAMOLO *

OS o RETTALE

1000 mg

3000 mg

1-2 ore

(** I farmaci contrassegnati hanno l’indicazione “emicrania” in scheda tecnica;

*Hanno in scheda tecnica l’indicazione “mal di testa”)

 

In caso di inefficacia o efficacia parziale la dose può essere ripetuta ma non prima siano trascorse almeno sei ore.

Nel caso un Fans non sia efficace non si può escludere che in quel paziente ne sia efficace un altro; prima di considerare inefficace un Fans è bene provarne l’uso almeno 2-3 volte e a dosi piene.

Il Naprossene sodico è quello che nei trials controllati ha mostrato i migliori risultati.

 

 

ERGOTAMINICI: a causa degli effetti collaterali, delle controindicazioni e del pericolo di abuso col rischio di ergotismo*, sono farmaci di seconda scelta, da impiegare in soggetti con crisi emicraniche a bassa frequenza (1-2 al mese).

* ERGOTISMO: è l’intossicazione da Ergotamina (o da alcalodi della Segale Cornuta) che si manifesta con atassia, tremori, convulsioni, febbre, vomito e vasocostrizione delle estremità che, se protratta, può portare a gangrena.

Non devono essere usati nelle 24 ore seguenti l’assunzione di triptani

Gli effetti collaterali sono: nausea e vomito, crampi, tachicardia, vertigini, ischemia agli arti inferiori, ischemia miocardia.

Le controindicazioni sono costituite da: vasculopatie, gravidanza, ipertensione, storia di ischemia cerebrale o miocardica, nefropatia. La contemporanea somministrazione di ergotamina e potenti inibitori del CYP3A4 (ritonavir, nelfinavir, indinavir, eritromicina, claritromicina e troleandomicina) è stata associata a tossicità acuta da ergot (ergotismo), caratterizzata da vasospasmo ed ischemia delle estremità ed in alcuni casi è stato necessario ricorrere all'amputazione.

Per l’ergotamina la dose utile per l'attacco emicranico è di 1-2 mg somministrabile per os o per via rettale e di 0,25 mg per via intramuscolare; la dose massima non deve superare i 4 mg al giorno per os o per via rettale e gli 0,50 mg per via i.m.; non deve essere superato il dosaggio di 10 mg alla settimana (non dovrebbe essere usata per più di due giorni alla settimana).

La diidroergotamina, meno tossica dell'ergotamina, risulta però meno efficace; la dose è di 0,5-1 mg per via i.m., s.c. o per os (in Italia non esiste in commercio la forma iniettabile); questo farmaco esiste in commercio anche per spray nasale: 1 spruzzo per narice (0,5 mg) ripetibile dopo 15 minuti. La dose massima è di 3 mg al giorno e la dose settimanale non deve superare i 6 mg. Le Evidence-Based Guideline attribuiscono una raccomandazione di grado A alla diidroergotamina spray nasale, mentre solo di grado B alle altre vie di somministrazione e all’ergotamina, e questo per i minori effetti collaterali.

(La diidroergotamina è invece raccomandata nell’emicrania con aura dove, rispetto ai triptani, risulta più efficace nel sollievo dai sintomi dell’aura, nello stato emicranico e nel ridurre la ricorrenza degli attacchi). Sia l’ergotamina che la diidroergotamina hanno l’indicazione in scheda tecnica.

 

 

FARMACO

DOSE CRISI

DOSE MAX 24 ORE

ERGOTAMINA

OS

1-2 mg

4 mg

RETTALE

1-2 mg

4 mg

I.M.

0,25 mg

0,50 mg

DIIDROERGOTAMINA

OS

1 mg

3 mg

SPRAY NASALE

0,5-1 mg

3 mg

 

Fans ed Ergotamina hanno il limite di agire solo sul dolore dell'emicrania, non incidendo sui sintomi che l'accompagnano fra cui il vomito che può essere altrettanto disabilitante; da qui la necessità di associare un trattamento antiemetico quale metoclopramide 10 mg i.m o per os o domperidone 60 mg per via rettale o 20-30 mg per os. Il domperidone, non passando la barriera ematoencefalica, non da effetti extrapiramidali come può accadere con la metoclopramide. Altro farmaco, meno usato, è la proclorperazina, che ha anche azione sedativa.

Esiste in commercio una preparazione per os con 900 mg di ASA e 10 mg di metoclopramide, che in uno studio ha mostrato un'efficacia pari al sumatriptan; non sembra che l’associazione con metoclopramide riduca gli effetti collaterali gastrointestinali.

 

TRIPTANI: hanno una selettiva attività agonista sui recettori 5-HT1b-d distribuiti nel sistema trigemino-vascolare e possono essere considerati i primi farmaci specifici per la crisi emicranica. L’emicrania sarebbe scatenata da una vasodilatazione dei vasi cerebrali: secondo la teoria vascolare tale vasodilatazione seguirebbe una iniziale e transitoria vasocostrizione mediata dalla serotonina liberata dalle piastrine e poi rapidamente metabolizzata con caduta della sua concentrazione plasmatica; secondo la teoria neurogena ci sarebbe invece un difetto nei meccanismi centrali del controllo del dolore che causerebbe una riduzione dei livelli di serotonina.

La vasodilatazione comporta la liberazione di mediatori dell’infiammazione, l’aumento della permeabilità con formazione di edema e la stimolazione di terminazioni trigeminali con attivazione di archi riflessi che portano al rilascio di sostanze vasoattive (in particolare la sostanza P) da parte delle fibre del trigemino; questo provoca una reazione infiammatoria sterile con edema intorno ai vasi sanguigni della base del cervello, della dura e della pia madre e tale “infiammazione neurogenica” può indurre ulteriore vasodilatazione ed essere la causa di impulsi nervosi che originano nel nucleo caudale del trigemino.                          Il coinvolgimento della serotonina nell’attacco emicranico è dimostrato dal riscontro che durante la crisi c’è una caduta dei livelli plasmatici di serotonina e un aumento dell’escrezione urinaria di acido 5-idrossiindolacetico (che è il principale prodotto del catabolismo della serotonina); inoltre la somministrazione e.v. di serotonina è in grado di risolvere rapidamente (anche se con importanti effetti collaterali e in modo assai fugace) un attacco emicranico. La ricerca di quali recettori per la serotonina fossero maggiormente implicati nella crisi emicranica ha portato alla identificazione dei recettori 5-HT1 e quindi alla sintesi di molecole con azione agonista serotoninergica selettiva verso tali recettori; il primo di tali farmaci (sintetizzato nel 1984) è il sumatriptan.

Tale farmaco e gli altri triptani successivamente sintetizzati possono contrastare l’infiammazione neurogenica di cui si è detto interagendo con specifici recettori della serotonina, i 5-HT1 la cui stimolazione ha un’azione inibitoria sui neuroni del SNC; al contrario la stimolazione dei recettori 5-HT2 (che svolgono un ruolo eccitatorio, favorendo la depolarizzazione neuronale) può condurre ad un attacco emicranico, ed infatti alcuni farmaci usati nella terapia profilattica agiscono bloccando questi recettori.

In sintesi l’azione dei triplani si esplica inducendo una vasocostrizione, nel mancato rilascio di neuropeptidi infiammatori e nella inibizione delle fibre nervose perivascolari del trigemino.

Questi farmaci, contrariamente ai precedenti, sono anche efficaci sui sintomi di accompagnamento e sul vomito.

 

I triptani differiscono tra loro sotto l’aspetto farmacocinetico mentre non sono state rilevate differenze riguardo alla loro efficacia clinica; la velocità di azione dipende dal tempo impiegato a raggiungere i recettori, quindi dalla rapidità di assorbimento e in generale dalla biodisponibilità.

 

Questi farmaci manifestano la massima efficacia quando vengono assunti all’inizio della crisi piuttosto che a crisi conclamata; in caso di parziale risposta può essere ripetuta la somministrazione dopo una o due ore, mentre se la prima somministrazione non arreca nessun beneficio è assai improbabile che una seconda dose possa essere efficace. In genere sono sconsigliate più di due dosi nelle 24 ore.

 

Il capostipite della classe è il Sumatriptan, che ha una efficacia a due ore dalla somministrazione di oltre il 70% se somministrato per via sottocutanea e del 60% per os;lo spray nasale sembra avere rapidità d’azione ed efficacia analoghe alla somministrazione sottocutanea.

Zolmitriptan e Rizatriptan sembrano differenziarsi soprattutto per una minore incidenza di effetti collaterali e per una durata d’azione più prolungata, essendo l’efficacia sovrapponibile.

In uno studio Eletriptan 80 mg si è dimostrato più efficace del sumatriptan 100 mg; sembra che E. abbia una maggiore affinità per i recettori 5-HT1B e 5-HT1D rispetto al S.; la tollerabilità dei due farmaci è risultata equivalente. Un altro studio ha mostrato una sostanziale equivalenza per efficacia e tollerabilità fra Sumatriptan e Almotriptan.  

Non esistono valide ragioni cliniche per preferire una molecola rispetto ad un’altra; gli studi di confronto hanno mostrato esservi una sostanziale equivalenza.

La mancata risposta ad un triptano non significa che non possa esserci risposta ad un altro composto.

Gli effetti collaterali (comuni a tutta la classe, anche se ridotti per i farmaci di seconda generazione) sono nausea, vomito, astenia, vertigine, cefalea, senso di pesantezza e affaticamento con dolenzia muscolare, sensazione di costrizione e oppressione toracica, parestesie, reazioni cutanee nella zona di iniezione (per il sumatriptan), dolore al collo.                                                                                                                                                                                                                                                          

   Gli effetti collaterali di tutti i triplani sono aumentati dall’uso contemporaneo di iperico (erba di S.Giovanni).   Col protrarsi delle assunzioni l’incidenza degli effetti collaterali sembra diminuire.

E’ da notare che alcuni di questi effetti sono anche presenti durante una crisi emicranica non trattata.

Per quanto attiene al dolore toracico a oggi non si sono verificati né decessi né infarti correlati a ischemia miocardia; dati sperimentali evidenziano come la vasocostrizione coronarica sia mediata principalmente dai recettori 5-HT2, mentre gli effetti dei triptani si esplicano essenzialmente sui 5-HT1. Sembra che Almotriptan abbia una minore incidenza di dolore toracico.

Nonostante questo tali farmaci sono controindicati in pazienti con coronaropatia o cardiopatia ischemica.

Altre controindicazioni sono: ipertensione arteriosa, vasculopatie periferiche, precedenti episodi di TIA, uso concomitante di IMAO o di ergotamina (non devono essere somministrati nelle 24 ore successive all’assunzione di ergotamina), emicrania basilare o emiplegica, insufficienza epatica o renale grave. Non sono indicati (mancano studi) in soggetti con meno di 18 o più di 65 anni. Almotriptan non deve essere usato con inibitori del CYP3A4 quali eritomicina, claritromicina, josamicina, ketoconazolo, itraconazolo.

Prima di usare questi farmaci è forse opportuno verificare nel paziente l’efficacia di un fans, magari associato ad un antiemetico. Sembra anche prudente, prima della loro somministrazione, sottoporre ad accertamenti cardiologici soggetti di oltre 40 anni con fattori di rischio e/o familiarità anche se asintomatici.

 

MOLECOLA

PREPARAZIONI

DOSE

USUALE

RAPIDITA’

D’AZIONE

EVENTUALE ALTRA DOSE DOPO:

MAX. DOSE

NELLE 24 H

EFFICACIA (paz. liberi dal dolore dopo 2 ore)

SUMATRIPTAN

OS 50 e 100 mg

50

30’ – 1 h

2 ORE

200

61%

RETTALE 25 mg

25

 

 

50

68%

S.C. 6 mg

6

10 – 20 min

1 ORA

12

77% (dopo 1 ora)

SPRAY NASALE 20 mg

20 (1 spray in una sola narice)

 

2 ORE

40

64%

NARATRIPTAN

Non ancora in commercio

2,5

 

4 ORE

5

48%

RIZATRIPTAN

OS 10 mg e 5 mg

10

 

2 ORE

20

67-77%

OS (orosolubile) 10 mg*

10**

30 min – 1 h

2 ORE

20

67-77%

ZOLMITRIPTAN

OS 2,5 mg

2,5

45’ – 1 h

2 ORE

10

62-65%

ELETRIPTAN

OS 20 mg

OS 40 mg

40

30-45 min

2 ORE

80

54%

 

65%

ALMOTRIPTAN

OS 12,5 mg

12,5

30-45 min

2 ORE

25

58%

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

*Il farmaco deve essere sciolto in bocca e poi deglutito; non c’è assorbimento attraverso la mucosa orale.

**Il propranololo aumenta la concentrazione plasmatica del rizatriptan per cui pazienti in trattamento con propranololo la dose deve essere dimezzata.

A questo punto le opzioni terapeutiche possono essere:

v I TRIPTANI sono il trattamento di prima di scelta, specie in pazienti con crisi severe e accompagnate da sintomi neurovegetativi disabilitanti

 

v Gli ERGOTAMINICI sono da usare in caso di inefficacia dei triptani in pazienti con un massimo di due crisi al mese.

 

v FANS ed ANALGESICI sono da usare in crisi lievi-moderate o quando i farmaci suddetti siano controindicati o si siano dimostrati inefficaci; può essere utile la loro associazione con ANTIEMETICI

 

 Al decimo congresso della International Headache Society (New York, luglio 2001), è stato presentato uno studio che ha paragonato (sia in pazienti con emicrania con aura che in pazienti con emicrania senz’aura) il naratriptan 2,5 mg alla somministrazione di naratriptan 2,5 mg più naprossene 500 mg. La combinazione dei due farmaci è risultata più efficace.

Dopo 2 ore il 40% dei trattati con naratriptan aveva una significativa riduzione della cefalea rispetto al 54% dei pazienti trattati con entrambi i farmaci; a 4 ore la riduzione/scomparsa della cefalea riguardava il 58% dei trattati con naratriptan rispetto al 70% dei paz trtattati con entrambi i farmaci. La ricorrenza della cefalea nelle 24 ore riguardava il 31% del gruppo naratriptan contro l’11% del gruppo naratriptan più naprossene.

 

 

VAI A : “CARATTERISTICHE DELL’EMICRANIA NELL’ETA’ EVOLUTIVA”

 

Per concludere un elenco (parziale) di farmaci con l’attribuzione del grado di raccomandazione (Evidence-Based Guidelines)

GRADO A (molteplici studi clinici randomizzati dal robusto disegno sperimentale hanno fornito risultati positivi)

TRIPTANI – ASA – IBUPROFENE – NAPROSSENE SODICO – DIIDROERGOTAMINA SPRAY NASALE

PARACETAMOLO (600mg) + CODEINA (25 mg)

GRADO B (Alcune evidenze provenienti da studi clinici randomizzati ma non supportati in modo ottimale dal punto di vista scientifico – ad es. pochi studi o con risultati non concordanti-):

ERGOTAMINA – DIIDROERGOTAMINA s.c., i.m., e.v. – DICLOFENAC i.m. – KETOROLAC i.m. –

LIDOCAINA intranasale – METOCLOPRAMIDE i.m., e.v – CLOROPROMAZINA e.v. – PIROXICAM s.l. –

BUTALBITAL+ASA+CAFFEINA+CODEINA – PARACETAMOLO

GRADO C (mancano rilevanti trials randomizzati e controllati):

CLOROPROMAZINA i.m. – STEROIDI e.v. (gli steroidi possono essere utilizzati nella terapia di recupero dello stato emicranico)

 

Per decidere sull’opportunità di un TRATTAMENTO PROFILATTICO è necessario valutare l’intensità e la durata delle crisi (e il conseguente stato di disabilità), e la loro frequenza. Sempre l’IHS indica come soglia un numero di crisi superiore a 2 al mese, della durata complessiva di quattro giorni, parzialmente o totalmente invalidanti. Per questa valutazione (come per la valutazione del trattamento intrapreso) è utile un diario dove il paziente annoti la frequenza, l’intensità e la durata delle crisi. Un periodo di osservazione di almeno tre mesi è necessario per un giudizio sulla terapia; se il trattamento risulta efficace si fanno cicli di 3-4 mesi con intervalli di un mese. Si può provare a sospendere il trattamento quando la frequenza delle crisi si è ridotta almeno alla metà e le crisi si presentano con intensità minore.

Molti sono i farmaci proposti e impiegati per questo tipo di trattamento, ma non esiste il farmaco di prima scelta, osservandosi una risposta individuale molto variabile e non esistendo criteri per poterne prevedere l’efficacia. Nella scelta del farmaco, visti i lunghi periodi di trattamento, devono essere considerate le proprietà della molecola e le caratteristiche del paziente.

E’ stata provata l’efficacia di vari BETABLOCCANTI (quelli senza attività simpaticomimetica intrinseca), tra i quali il propranololo è sicuramente il più usato. Una volta escluse le controindicazioni può essere iniziato un trattamento con dosi di 40 mg al giorno progressivamente aumentabili fino a 240 mg/die, distribuite in tre somministrazioni. E’ di scelta nel paziente ansioso e tachicardico e risulta efficace nel 50-70% dei casi. L’indicazione è in scheda tecnica.

Tra i CALCIOANTAGONISTI è molto usata la flunnarizina, alla dose di 5-10 mg in unica somministrazione serale. E’ da evitare in soggetti obesi (aumenta l’appetito) e in quelli con s.depressive (determina riduzione del tono dell’umore). Se risulta efficace si può prolungare il trattamento fino a 6 mesi, o può essere tentata una terapia a giorni alterni. L’indicazione è in scheda tecnica. Anche verapamil e nifedipina sono proposti per la profilassi dell’emicrania, ma non sono registrati per questa indicazione.

La flunnarizina e il propranololo possono essere usati in associazione.

L’amitriptilina viene usata a 50-75 mg al giorno, anche in dose unica serale, per cicli di tre mesi. E’ specialmente indicata nei pazienti con associata cefalea tensiva e con segni di depressione. L’indicazione è in scheda tecnica.

Fra gli ANTAGONISTI SEROTONINERGICI (metisergide, pizotifene e ciproeptadina) solo il pizotifene ha questa indicazione in scheda tecnica. E’ usato alla dose di 0,5 mg tre volte al giorno per cicli di tre mesi. Controindicato nel glaucoma, nell’ipertrofia prostatica e nell’ulcera peptica; gli effetti collaterali sono aumento di peso e sonnolenza.

Gli altri farmaci proposti (5-idrossitriptofano, lisuride, diidroergotamina, clonidina, cinnarizina, metisergide) o si sono dimostrati scarsamente efficaci o hanno un basso profilo di sicurezza. Inoltre non hanno l’indicazione in scheda tecnica.

Un gruppo di farmaci che possono avere un impiego a metà strada fra la terapia della crisi e la profilassi sono i FANS. In particolare il naprossene sembra essere valido nell’emicrania mestruale e in quella detta del week-end, dove il trattamento (500-1000 mg/die) può essere iniziato tre giorni prima della data “prevista” per la crisi.                                                                                                                                               

Nell’emicrania mestruale, in caso di attacchi ripetuti e disabilitanti, uno schema di trattamento può essere il seguente: 8-10 mg di Amitriptilina alla sera da -5gg a + 5gg rispetto alla data presunta del ciclo e Naprossene 500 mg supposte 1 al mattino da - 3gg a + 3gg.

 

FARMACO

DOSE

CONTROINDICATO SE:

DA PREFERIRE SE:

PROPRANOLOLO

40-240 mg

Bradicardia, Asma, Diabete, Vasculopatie, Depressione

Ipertensione, Tachicardia, Ansia

FLUNNARIZINA

5-10 mg

Depressione, Obesità

Ansia, Insonnia

AMITRIPTILINA

50-75 mg

Glaucoma, Stipsi, Aritmie, Ipertrofia prostatica

Depressione, Cefalea tensiva

PIZOTIFENE

1,5 mg

Glaucoma, Ulcera peptica, Ipertrofia prostatica, Obesità

Ansia, Insonnia

 

Nella tabella sopra sono elencati solo i farmaci che hanno in scheda tecnica l’indicazione per la profilassi dell’emicrania.

M.B

UPDATE

Gennaio 2000 (Headache ) -  In uno studio su 400 pazienti cefalalgici in terapia con anticoagulanti orali è stato osservato un miglioramento nel 63% dei pazienti con emicrania contro il 38% dei pazienti con cefalea non di tipo emicranico

Febbraio 2001 – In uno studio durato 8 settimane condotto in doppio cieco vs placebo è stata dimostrata l’efficacia profilattica dell’aceinibitore lisinopril; nei 47 soggetti (su un numero iniziale di 60) che hanno completato lo studio è stata vista una riduzione delle ore con cefalea del 20% e dei giorni con cefalea del 17%; in 14 di essi la riduzione dei giorni con emicrania è stata del 50%. (BMJ)

Marzo 2001 - Dopo le teorie trigeminovascolare, neurovascolare e disnocicettiva come origine dell’attacco emicranico, si parla oggi (F.Sicuteri) di un meccanismo che coinvolge anche l’aceticolina, in un quadro dove l’emicranico sarebbe una persona che percepisce in modo eccessivo gli stimoli esterni non riuscendo a fronteggiarne le conseguenze; l’emicranico non riuscirebbe a schermare sufficientemente gli input del mondo esterno a causa di una debolezza del suo sistema inibitorio. Tale teoria ha portato a sperimentare l’anticolinesterasico donepezil (sul mercato con l’indicazione per la malattia di Alzheimer) alla dose di 5 mg al giorno; a distanza di un anno il farmaco aveva avuto effetti positivi sul 70-75% dei pazienti in un terzo dei quali l’emicrania era sparita. Si attendono conferme.                               

Settembre 2001 (Headache) -  Uno studio retrospettivo sulle prescrizioni riguardanti 450.000 soggetti; sono stati analizzati tutti i pazienti che usavano farmaci antiemicranici (ergotamina o sumatriptan) e che successivamente erano stati trattati con acenocumarolo  o con basse dosi di acido acetilsalicilico; la popolazione esaminata è consistita in 92 pazienti. L'uso di ergotamina e sumatriptan si era ridotto del 40% nel gruppo acenocumarolo contro una riduzione del 4,7% nel gruppo ASA.

Dicembre 2002 – Il The Journal of the American Medical Association riporta uno studio doppio cieco su 60 pazienti di età compresa fra 18 e 65 anni durato dodici settimane secondo il quale il Candesartan 16 mg è efficace nella profilassi dell’emicrania riducendone la durata e l’intensità: - 40.4% di giorni con emicrania rispetto al placebo. La tollerabilità è stata sovrapponibile al placebo.

Lo studio è stato sponsorizzato dalla AstraZeneca.