SINTESI DELLE CURE PALLIATIVE NEL MALATO TERMINALE

 

NAUSEA E VOMITO

Cause: stipsi, squilibri metabolici (specie uremia e ipercalcemia), stato ansioso, aumento della pressione intracranica, ostruzione del canale gastro-enterico, stasi gastrica, tosse, chemioterapia, oppioidi.

Terapia: Serenase 10-15 gtt tre volte al giorno, Largactil 10-25 mg x 3, oppure Plasil 10 mg x 3, Peridon 1 cp 2-3 volte al giorno; gli H2 antagonisti sono spesso efficaci nel ridurre la nausea. La terapia deve essere somministrata a orari fissi e non solo al bisogno. In caso di ipertensione endocranica Decadron 8-64 mg/die.

In caso di ostruzione gastroenterica alta (esofago) Buscopan 20 mg x 3 per limitare il rigurgito di saliva. Se c’è stasi gastrica anti-H2, antiacidi, metoclopramide. Accorgimenti non farmacologici: mangiare cibi freddi o a temperatura ambiente, evitare cibi troppo dolci o piccanti o con forte aroma.

 

DIARREA

Cause: infezioni, radioterapia, resezione ileale, lassativi, antibiotici, liquefazione di fecalomi e occlusione intestinale parziale (occorre pensarci in caso di diarrea intermittente). La presenza di materiale necrotico o sangue indica un’infezione, una flogosi da FANS o da radioterapia, un tumore vegetante; è indicato l’uso di Metronidazolo per os 500 mg x 2; il sanguinamento può essere ridotto con Tranex per os o per via rettale se origina a tale livello. In caso di melena: ulcera gastroduodenale à anti-H2 o Omeprazolo; tumore gastrico à Sucralfato. Nota: il sanguinamento alto associato a steatorrea produce feci color grigio argento.

Terapia: idratazione, Loperamide 1-4 cp/die.  In caso di steatorrea Pancreatina 2 o 3 cp/die aperte e mescolate al cibo + anti H2; anche nell’ittero ostruttivo e in caso di resezione ampia del tenue sono indicati gli anti-H2. La s. dell’intestino corto da resezione del tenue si giova anche dell’uso di Loperamide (2 cp x 3) e di Colestiramina (4 gr sei volte al giorno). Nella diarrea da radioterapia (inizia dopo 2-3 settimane e si associa a dolori addominali) sono indicati FANS + Colestiramina + Loperamide. Se c’è tenesmo rettale per infiltrazione neoplastica del colon-retto Codeina Fosfato (galenico) in dose di 60 mg ogni 4-6 ore.

 

STIPSI

Cause: malattia di base, dieta scarsa di fibre, disidratazione, oppiacei, immobilità.

Terapia: rimozione di eventuali fecalomi, assunzione di liquidi, mobilizzazione; in caso di stipsi da oppiacei vanno sempre associati i lassativi osmotici. (sono controindicati i lassativi a base di fibre); Bisacodile per os o in supposte.

 

SINGHIOZZO

Cause: irritazione del diaframma, distensione gastrica, irritazione del nervo frenico, neoplasie cerebrali, infezioni, uremia.

Terapia: cercare di ridurre la distensione gastrica con metoclopramide, domperidone, simeticone; stimolare il faringe con sorsi d’acqua, zucchero, manovra di Valsalva. In caso di fallimento Largactil 10-25 mg per os ogni 6-8 ore oppure 1-3 fiale da 50 mg i.m./die; cercare di bloccare la contrattura diaframmatica con Baclofene (Lioresal) 1 cp da 10 o 25 mg tre volte al giorno. In caso di genesi centrale o di massa neoplastica che stimola il nervo frenico Decadron a dosi di 16-24 mg/die i.m. In caso di neoplasia cerebrale possono usarsi anche Dintoina o Depakin.

 

TOSSE

Cause: infezioni, secrezioni bronchiali, postura, scompenso cardiaco, BPCO, uso di ace-inibitori, iatrogena da fibrosi post-attinica o post-chemioterapia, presenza di tracheotomia o di sondino naso-gastrico, localizzazione della neoplasia a livello delle vie respiratorie o del pericardio.

Terapia: correzione di ev. scompenso cardiaco o cura di ev. infezione; umidificazione dell’ambiente. Antitussigeni centrali: Paracodina 30 gtt x 3-4 o Morfina 20-60 mg/die per os. Per accessi di tosse secca Marcaina 0,25 % fino a 5 ml nebulizzata per aerosol ogni 4 ore (max. 30 ml/die). Se il paz. non riesce a espettorare Buscopan 1 fiala i.m o sottocute ogni 4 ore per ridurre le secrezioni.

 

DISPNEA

Cause: stati febbrili, brusche anemizzazioni, pnx, polmonite, versamenti pleurici, embolia polmonare, impegno mediastinico da pneumopatie, broncospasmo, ostruzione delle vie aeree superiori, ostruzione bronchiale, scompenso cardiaco, versamento pericardico, ostruzione della vena cava superiore, ascite.

Terapia: in pronto intervento, ignorando la causa, somministrare cortisonici, teofillinici, diuretici, BDZ, oppioidi, O2.

a)      scompenso cardiaco di recente insorgenza: diuretici, ace-inibitori (desametazone 24 mg e.v.)

b)     versamento pleurico: in alternativa al drenaggio usare Lasix con Aldactone come per l’ascite

c)      cause emotive (dispnea da panico): Valium i.m. o Tavor in cp orosolubili.

d)     ostruzione delle alte vie respiratorie con stridor: steroidi ad alte dosi e inviare allo spec ORL o pneumologo

e)      emorragia acuta intratracheale: Valium per via rettale o e.v. + Morfina per dare una marcata sedazione ed evitare una morte per soffocamento in condizioni di lucidità.

Gli Oppioidi riducono la dispnea diminuendo il consumo di ossigeno e la frequenza degli atti respiratori senza creare una depressione respiratoria rilevante; se il paz. non ha mai assunto morfina si parte con una dose di 20-40 mg, se invece è già in trattamento la dose deve essere aumentata del 50 %.

Anche la tachipnea terminale può migliorare con morfina, la cui dose va raddoppiata in caso di pregressa assunzione.

Il rantolo è dovuto alle secrezioni tracheobronchiali in ipofaringe che il paz. non riesce a espettorare e che possono essere ridotte dalla somministrazione di Buscopan alla dose di 20 mg i.m ogni 4 ore.                                 

 

ASTENIA E ANORESSIA

Astenia e anoressia, insieme ad anemia, ipoalbuminemia, ipoproteinemia, iperlattacidemia, intolleranza ai glucidi) fanno parte della cachessia neoplastica. Tenere presente che il malato terminale ha un ridotto fabbisogno energetico.

Consigli non farmacologici:  pasti piccoli e frequenti, piccole quantità di alcool prima del pasto, servire cibi non caldi, preferire cibi ad alto contenuto calorico (uova, legumi, burro, panna, gelato, formaggi stagionati), bere pochi liquidi in concomitanza del pasto, tenere il paziente in posizione semisdraiata dopo il pasto per evitare nausea e vomito. Usare integratori quali Meritene o Ensure. Decadron 4-8 mg/die o Medrol 16 mg x 2 per stimolare l’appetito; allo stesso scopo Periactin 1 o 2 volte al giorno; anabolizzanti quali Dynabolon  o Decadurabolin 25-50 mg/settimana; Megestrolo (Megace) 1-2 cp da 160 mg/die o Medrossiprogesterone (Provera, Farlutal) da 250 a 1000 mg/die.

 

PIAGHE DA DECUBITO

Prevenzione: mobilizzare il paz. ogni 2 ore, usare materasso ad aria o ad acqua, mantenere la cute asciutta e pulita, proteggere le zone a rischio con cotone e creme protettive.

Terapia: nelle fasi iniziali (semplice arrossamento o presenza di abrasioni) spray al silicone, idrocolloidi ed esposizione all’aria; in caso di escara enzimi proteolitici e/o rimozione chirurgica; detersione delle ulcere con acqua ossigenata all’1,5% o Amuchina; in caso di infezione uso di pomate antibiotiche (Metronidazolo per os o in gel locale in presenza di anaerobi.

 

PRURITO

  Evitare bagni troppo caldi e saponi utilizzando invece latti emollienti o aggiungendo 1-2 cucchiai di  bicarbonato di Sodio all’acqua del bagno; in caso di prurito incoercibile, oltre a pomate al cortisone,  antistaminici ad alte dosi (Prometazina= Farganesse  25 mg tre volte al giorno) o steroidi per os o/e   ansiolitici.

 

LABBRA E BOCCA

Le labbra possono essere ammorbidite con vaselina; è buona norma pulire il cavo orale con soluzioni antisettiche (Clorexidina) usando, se il malato è incosciente, delle garze imbevute. La lingua può essere detersa con uno spazzolino morbido. Utile, se il paz. può deglutire, offrire pezzetti di ananas non zuccherato. I cibi devono essere tritati o passati, freddi e non dolci; una piccola quantità di alcolici prima dei pasti può ridurre la sete; i cibi non devono essere molto elaborati e vanno evitati gli aromi forti, che possono aumentare la nausea.

Per la Candida sciacqui con Nistatina (2 ml tenuti in bocca per due minuti ogni 4 ore per 5 giorni), Miconazolo gel orale, bicarbonato (1 cucchiaino in 2 tazze d’acqua) oppure Fluconazolo (150 mg in dose singola), Itraconazolo (100-200 mg/die per 10 giorni); l’eventuale protesi va messa a bagno con Nistatina. L’Herpes può essere controllato con Aciclovyr per via orale e Aftab locale; in caso l’ulcera orale emani odore nauseabondo può essere in causa una infezione da anaerobi e allora è necessario il Metronidazolo (500 mg x 2). Le ulcere post-attiniche possono essere trattate con Sucralfato in sospensione. La Xerostomia può essere trattata con Saliva Artificiale a base di cellulosa o si può stimolare la salivazione con cubetti di ghiaccio o limone. Per il dolore del cavo orale si possono fare sciacqui con una soluzione composta da 20 ml di acqua con 1/2 cucchiaino di bicarbonato + 7 ml di Lidocaina al 2 % venti minuti prima dei pasti.

 

CONFUSIONE MENTALE E DELIRIO

Spesso si presentano negli ultimi giorni di vita e precedono la perdita di conoscenza.

Cause: infezioni, dismetabolismi, disidratazione, insuff. renale o epatica, squilibri elettrolitici, ipossia, ipercapnia, secondarismi cerebrali; uso di BDZ, oppiacei (compresa l’astinenza), anticolinergici, antidepressivi, steroidi.

Terapia: Serenase 10-20 gtt x 2 (specie se vi sono allucinazioni), Largactil 25-100 mg ogni 8 ore, Valium 10-20 mg in caso di necessità; la Tioridazina (25-50 mg 3 volte al giorno) può essere utile in caso di confusione ed insonnia.

 

IDRATAZIONE

Nella fase preterminale (aspettativa di vita superiore a 8 settimane) è bene forzare l’alimentazione per via orale anche facendo ricorso a integratori. Per un paz. in fase terminale la terapia idratante infusionale dovrebbe essere eccezionale; è più semplice ricorrere all’accesso per via sottocutanea con aghi a farfalla posizionati sulle pareti laterali del torace o dell’addome. La soluzione deve essere fisiologica o glucosata al 2,5 % e la velocità di infusione non superiore a 2,5 ml/min. (1 ml = 20 gtt)

La medicina palliativa è concorde nell’affermare che la diminuzione dell’assunzione di cibi e liquidi deve essere considerato normale nel malato terminale e che di norma la terapia infusionale non è indicata. In genere i familiari (e il medico) si sentono in dovere di insistere con l’idratazione, ma poiché la causa della cachessia e della disidratazione “risiede nell’accelerazione esagerata del metabolismo le integrazioni fornite con mezzi invasivi non sono d’aiuto nel correggere la cachessia nel paziente terminale” (Twicross e Lack - Terapia del cancro in fase terminale).

In letteratura si consiglia di idratare nel modo meno invasivo e più limitativo possibile, evitando l’alimentazione parenterale ed enterale e limitarsi a una fleboclisi (o ipodermoclisi) di 500 cc di fisiologica al giorno.

 

NOTA: aloperidolo, metilbromuro di joscina, metoclopramide, morfina, desametazone sono somministrabili anche per via sottocutanea

 

NOTE SUGLI OPPIODI

 

FARMACI OPPIOIDI E LORO DOSI EQUIVALENTI

 

 

       FARMACO

       I.M.     

     (dose)

      P.O. 

    (dose)

     EMIVITA

       (ORE)

   DURATA

     (ORE)

INIZIO EFFETTO

      (MINUTI)

     MORFINA

        10

      30

        2 - 3

      3 - 4

        < 20

     CODEINA

       130

     200

        2 - 3

      2 - 4

       15 – 30

    METADONE

        10

      20

     15 - 80

      4 - 8

       10 – 15

    FENTANILE

        0,1

    1 - 2

        1 - 3

     5 – 10

          **

   BUPRENORFINA

        §§

 0,2  (S.L.)

            3

      6 - 9

   Pochi minuti

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

** Il FENTANILE esiste in commercio per via transdermica in cerotti a rilascio ritardato da 25 – 50

     75 – 100 mcg/ora sostituibili ogni 72 ore

§§ La BUPRENORFINA per via sublinguale è da 30 a 50 volte più potente della morfina; tuttavia

     presenta un effetto tetto oltre la dose di 1,2 – 1,8 mg ed ha azione disforizzante. E’ un agonista parziale.

 

Di prima scelta sono gli agonisti puri; da evitare le associazioni specie fra agonisti puri e agonisti parziali; nell’impiego sequenziale di tali farmaci bisogna tenere conto di un periodo di wash-out.

La morfina per os e’ il farmaco di scelta nel dolore oncologico.  Il dolore deve essere prevenuto e non rincorso: perciò la morfina deve essere somministrata a intervalli fissi di 4 o 6 ore e non al bisogno.

La morfina retard va data ogni 12 o 8 ore, mai ad intervalli più brevi; se il dolore ricompare prima della dose successiva non si deve ridurre l’intervallo di somministrazione ma aumentare la dose.  In caso di dolore persistente oppure se il dolore ricompare prima della somministrazione successiva, tale dose deve essere aumentata del 50 % e a volte del 100 %.

Un buon controllo del dolore si ha di solito con dosi di 90-180 mg al giorno;

Non c’e’ dose massima !!.

 

EFFETTI COLLATERALI DEGLI OPPIOIDI E LORO GESTIONE

 

·        depressione dei centri respiratori con ridotta frequenza respiratoria e ridotta risposta all’ipercapnia (non all’ipossia)

·        ipotensione ortostatica, vasodilatazione, bradicardia, depressione del circolo fino allo scompenso

·        nausea, vomito, atonia intestinale, coliche biliari(spasmo sfintere di Oddi)

·        ritenzione urinaria

·        iperprolattinemia, impotenza

·        sonnolenza, sedazione,confusione, euforia, allucinazioni, apatia,edema cerbrale, deficit dell’accomodazione, miosi

·        prurito (aumentata liberazione di istamina), reazioni allergiche

·        dipendenza fisica con s.da sospensione

 

NAUSEA E VOMITO DA OPPIOIDI:

1) stimolazione della zona chemiorecettrice encefalica:

·        Serenase 10 gtt 1-3 volte al giorno

·        Stemetil 2 supposte al giorno

·         

2) ritardato svuotamento gastrico:

·        Plasil 2-3cpr o 2 fiale al giorno

·         

3) stimolazione vestibolare:

·        Xamamina 2-3 cpr al giorno

 

STIPSI DA OPPIOIDI:

Escludere la presenza di fecalomi; fare asSumere liquidi, succhi di frutta, crusca; prescrivere lassativi emollienti come il lattulosio; se inefficacia aggiungere properistaltici come Pursennid e cisapride; lassativi per via rettale.

 

CONTROINDICAZIONI DEGLI OPPIOIDI

·        Grave insufficienza epatica, renale o respiratoria

·        Addome acuto, litiasi delle vie biliari, colite ulcerosa, ipertrofia prostatica

·        Epilessia, glaucoma

·        Terapia con fenotiazine ad alte dosi

 

PARTICOLARITA’  SULL’USO  DEGLI OPPIOIDI NEL PAZ. ONCOLOGICO

 

1.      Nei paz. oncologici non si sviluppa dipendenza psichica, mentre può esserci dipendenza fisica per cui se l’oppioide non è più necessario basta ridurlo gradualmente

2.      Nella maggior parte dei casi dopo un aumento iniziale del dosaggio si arriva a un plateau;

      l’incremento della dose è dovuto solamente ad un aumento del dolore

3.   Il presunto effetto euforizzante, temuto per il rischio di abuso, non si verifica nei paz. oncologici

4.      Dolore e stress contrastano l’azione depressiva centrale per cui a dosi corrette la morfina può

      essere impiegata anche nei paz. con affezioni respiratorie

5.      Il dolore neoplastico deve essere trattato precocemente; la scelta dell’analgesico è funzione

      dell’intensità del dolore e non della fase  della malattia

 

 

Da: C.Reginald, S.Tempest, F.Toscani: Capire e trattare il dolore – Excerpta Medica

Manuale di medicina palliativa -  CIS Editore - Rivista “Occhio Clinico” – Periodici Utet  URL:  http://www.utetperiodici.it/medicina/occhio/som/welcome.htm