SINTESI DELLE CURE
PALLIATIVE NEL MALATO TERMINALE
NAUSEA E VOMITO
Cause:
stipsi, squilibri metabolici (specie uremia e ipercalcemia), stato ansioso,
aumento della pressione intracranica, ostruzione del canale gastro-enterico, stasi
gastrica, tosse, chemioterapia, oppioidi.
Terapia:
Serenase 10-15 gtt tre volte al giorno, Largactil 10-25 mg x 3, oppure Plasil
10 mg x 3, Peridon 1 cp 2-3 volte al giorno; gli H2 antagonisti sono spesso
efficaci nel ridurre la nausea. La terapia deve essere somministrata a orari
fissi e non solo al bisogno. In caso di ipertensione endocranica Decadron 8-64
mg/die.
In caso di
ostruzione gastroenterica alta (esofago) Buscopan 20 mg x 3 per limitare il
rigurgito di saliva. Se c’è stasi gastrica anti-H2, antiacidi, metoclopramide.
Accorgimenti non farmacologici: mangiare cibi freddi o a temperatura ambiente,
evitare cibi troppo dolci o piccanti o con forte aroma.
DIARREA
Cause:
infezioni, radioterapia, resezione ileale, lassativi, antibiotici, liquefazione
di fecalomi e occlusione intestinale parziale (occorre pensarci in caso di
diarrea intermittente). La presenza di materiale necrotico o sangue indica
un’infezione, una flogosi da FANS o da radioterapia, un tumore vegetante; è
indicato l’uso di Metronidazolo per os 500 mg x 2; il sanguinamento può essere
ridotto con Tranex per os o per via rettale se origina a tale livello. In caso
di melena: ulcera gastroduodenale à anti-H2 o Omeprazolo;
tumore gastrico à
Sucralfato. Nota: il sanguinamento alto associato a steatorrea produce feci
color grigio argento.
Terapia:
idratazione, Loperamide 1-4 cp/die. In
caso di steatorrea Pancreatina 2 o 3 cp/die aperte e mescolate al cibo + anti
H2; anche nell’ittero ostruttivo e in caso di resezione ampia del tenue sono indicati
gli anti-H2. La s. dell’intestino corto da resezione del tenue si giova anche
dell’uso di Loperamide (2 cp x 3) e di Colestiramina (4 gr sei volte al
giorno). Nella diarrea da radioterapia (inizia dopo 2-3 settimane e si associa
a dolori addominali) sono indicati FANS + Colestiramina + Loperamide. Se c’è
tenesmo rettale per infiltrazione neoplastica del colon-retto Codeina Fosfato
(galenico) in dose di 60 mg ogni 4-6 ore.
STIPSI
Cause:
malattia di base, dieta scarsa di fibre, disidratazione, oppiacei, immobilità.
Terapia:
rimozione di eventuali fecalomi, assunzione di liquidi, mobilizzazione; in caso
di stipsi da oppiacei vanno sempre associati i lassativi osmotici. (sono
controindicati i lassativi a base di fibre); Bisacodile per os o in supposte.
SINGHIOZZO
Cause:
irritazione del diaframma, distensione gastrica, irritazione del nervo frenico,
neoplasie cerebrali, infezioni, uremia.
Terapia:
cercare di ridurre la distensione gastrica con metoclopramide, domperidone,
simeticone; stimolare il faringe con sorsi d’acqua, zucchero, manovra di
Valsalva. In caso di fallimento Largactil 10-25 mg per os ogni 6-8 ore oppure
1-3 fiale da 50 mg i.m./die; cercare di bloccare la contrattura diaframmatica
con Baclofene (Lioresal) 1 cp da 10 o 25 mg tre volte al giorno. In caso di
genesi centrale o di massa neoplastica che stimola il nervo frenico Decadron a
dosi di 16-24 mg/die i.m. In caso di neoplasia cerebrale possono usarsi anche
Dintoina o Depakin.
TOSSE
Cause:
infezioni, secrezioni bronchiali, postura, scompenso cardiaco, BPCO, uso di
ace-inibitori, iatrogena da fibrosi post-attinica o post-chemioterapia,
presenza di tracheotomia o di sondino naso-gastrico, localizzazione della
neoplasia a livello delle vie respiratorie o del pericardio.
Terapia:
correzione di ev. scompenso cardiaco o cura di ev. infezione; umidificazione
dell’ambiente. Antitussigeni centrali: Paracodina 30 gtt x 3-4 o Morfina 20-60
mg/die per os. Per accessi di tosse secca Marcaina 0,25 % fino a 5 ml
nebulizzata per aerosol ogni 4 ore (max. 30 ml/die). Se il paz. non riesce a
espettorare Buscopan 1 fiala i.m o sottocute ogni 4 ore per ridurre le
secrezioni.
DISPNEA
Cause: stati
febbrili, brusche anemizzazioni, pnx, polmonite, versamenti pleurici, embolia polmonare,
impegno mediastinico da pneumopatie, broncospasmo, ostruzione delle vie aeree
superiori, ostruzione bronchiale, scompenso cardiaco, versamento pericardico,
ostruzione della vena cava superiore, ascite.
Terapia: in
pronto intervento, ignorando la causa, somministrare cortisonici, teofillinici,
diuretici, BDZ, oppioidi, O2.
a) scompenso
cardiaco di recente insorgenza: diuretici, ace-inibitori (desametazone 24 mg
e.v.)
b) versamento
pleurico: in alternativa al drenaggio usare Lasix con Aldactone come per l’ascite
c) cause
emotive (dispnea da panico): Valium i.m. o Tavor in cp orosolubili.
d) ostruzione
delle alte vie respiratorie con stridor: steroidi ad alte dosi e inviare allo
spec ORL o pneumologo
e) emorragia
acuta intratracheale: Valium per via rettale o e.v. + Morfina per dare una
marcata sedazione ed evitare una morte per soffocamento in condizioni di
lucidità.
Gli Oppioidi
riducono la dispnea diminuendo il consumo di ossigeno e la frequenza degli atti
respiratori senza creare una depressione respiratoria rilevante; se il paz. non
ha mai assunto morfina si parte con una dose di 20-40 mg, se invece è già in
trattamento la dose deve essere aumentata del 50 %.
Anche la
tachipnea terminale può migliorare con morfina, la cui dose va raddoppiata in
caso di pregressa assunzione.
Il rantolo è
dovuto alle secrezioni tracheobronchiali in ipofaringe che il paz. non riesce a
espettorare e che possono essere ridotte dalla somministrazione di Buscopan
alla dose di 20 mg i.m ogni 4 ore.
ASTENIA
E ANORESSIA
Astenia e
anoressia, insieme ad anemia, ipoalbuminemia, ipoproteinemia, iperlattacidemia,
intolleranza ai glucidi) fanno parte della cachessia neoplastica. Tenere
presente che il malato terminale ha un ridotto fabbisogno energetico.
Consigli non
farmacologici: pasti piccoli e
frequenti, piccole quantità di alcool prima del pasto, servire cibi non caldi,
preferire cibi ad alto contenuto calorico (uova, legumi, burro, panna, gelato,
formaggi stagionati), bere pochi liquidi in concomitanza del pasto, tenere il
paziente in posizione semisdraiata dopo il pasto per evitare nausea e vomito.
Usare integratori quali Meritene o Ensure. Decadron 4-8 mg/die o Medrol 16 mg x
2 per stimolare l’appetito; allo stesso scopo Periactin 1 o 2 volte al giorno; anabolizzanti
quali Dynabolon o Decadurabolin 25-50
mg/settimana; Megestrolo (Megace) 1-2 cp da 160 mg/die o Medrossiprogesterone
(Provera, Farlutal) da 250 a 1000 mg/die.
PIAGHE
DA DECUBITO
Prevenzione:
mobilizzare il paz. ogni 2 ore, usare materasso ad aria o ad acqua, mantenere
la cute asciutta e pulita, proteggere le zone a rischio con cotone e creme
protettive.
Terapia:
nelle fasi iniziali (semplice arrossamento o presenza di abrasioni) spray al
silicone, idrocolloidi ed esposizione all’aria; in caso di escara enzimi
proteolitici e/o rimozione chirurgica; detersione delle ulcere con acqua
ossigenata all’1,5% o Amuchina; in caso di infezione uso di pomate antibiotiche
(Metronidazolo per os o in gel locale in presenza di anaerobi.
PRURITO
Evitare bagni
troppo caldi e saponi utilizzando invece latti emollienti o aggiungendo 1-2
cucchiai di bicarbonato di Sodio
all’acqua del bagno; in caso di prurito incoercibile, oltre a pomate al
cortisone, antistaminici ad alte dosi
(Prometazina= Farganesse 25 mg tre
volte al giorno) o steroidi per os o/e
ansiolitici.
LABBRA
E BOCCA
Le labbra
possono essere ammorbidite con vaselina; è buona norma pulire il cavo orale con
soluzioni antisettiche (Clorexidina) usando, se il malato è incosciente, delle
garze imbevute. La lingua può essere detersa con uno spazzolino morbido. Utile,
se il paz. può deglutire, offrire pezzetti di ananas non zuccherato. I cibi
devono essere tritati o passati, freddi e non dolci; una piccola quantità di
alcolici prima dei pasti può ridurre la sete; i cibi non devono essere molto
elaborati e vanno evitati gli aromi forti, che possono aumentare la nausea.
Per la
Candida sciacqui con Nistatina (2 ml tenuti in bocca per due minuti ogni 4 ore per
5 giorni), Miconazolo gel orale, bicarbonato (1 cucchiaino in 2 tazze d’acqua)
oppure Fluconazolo (150 mg in dose singola), Itraconazolo (100-200 mg/die per
10 giorni); l’eventuale protesi va messa a bagno con Nistatina. L’Herpes può
essere controllato con Aciclovyr per via orale e Aftab locale; in caso l’ulcera
orale emani odore nauseabondo può essere in causa una infezione da anaerobi e
allora è necessario il Metronidazolo (500 mg x 2). Le ulcere post-attiniche
possono essere trattate con Sucralfato in sospensione. La Xerostomia può essere
trattata con Saliva Artificiale a base di cellulosa o si può stimolare la
salivazione con cubetti di ghiaccio o limone. Per il dolore del cavo orale si
possono fare sciacqui con una soluzione composta da 20 ml di acqua con 1/2
cucchiaino di bicarbonato + 7 ml di Lidocaina al 2 % venti minuti prima dei
pasti.
CONFUSIONE
MENTALE E DELIRIO
Spesso si
presentano negli ultimi giorni di vita e precedono la perdita di conoscenza.
Cause:
infezioni, dismetabolismi, disidratazione, insuff. renale o epatica, squilibri
elettrolitici, ipossia, ipercapnia, secondarismi cerebrali; uso di BDZ,
oppiacei (compresa l’astinenza), anticolinergici, antidepressivi, steroidi.
Terapia:
Serenase 10-20 gtt x 2 (specie se vi sono allucinazioni), Largactil 25-100 mg
ogni 8 ore, Valium 10-20 mg in caso di necessità; la Tioridazina (25-50 mg 3
volte al giorno) può essere utile in caso di confusione ed insonnia.
IDRATAZIONE
Nella fase
preterminale (aspettativa di vita superiore a 8 settimane) è bene forzare
l’alimentazione per via orale anche facendo ricorso a integratori. Per un paz.
in fase terminale la terapia idratante infusionale dovrebbe essere eccezionale;
è più semplice ricorrere all’accesso per via sottocutanea con aghi a farfalla
posizionati sulle pareti laterali del torace o dell’addome. La soluzione deve
essere fisiologica o glucosata al 2,5 % e la velocità di infusione non
superiore a 2,5 ml/min. (1 ml = 20 gtt)
La medicina
palliativa è concorde nell’affermare che la diminuzione dell’assunzione di cibi
e liquidi deve essere considerato normale nel malato terminale e che di norma
la terapia infusionale non è indicata. In genere i familiari (e il medico) si
sentono in dovere di insistere con l’idratazione, ma poiché la causa della
cachessia e della disidratazione “risiede nell’accelerazione esagerata del
metabolismo le integrazioni fornite con mezzi invasivi non sono d’aiuto nel
correggere la cachessia nel paziente terminale” (Twicross e Lack - Terapia del
cancro in fase terminale).
In letteratura
si consiglia di idratare nel modo meno invasivo e più limitativo possibile,
evitando l’alimentazione parenterale ed enterale e limitarsi a una fleboclisi
(o ipodermoclisi) di 500 cc di fisiologica al giorno.
NOTA:
aloperidolo, metilbromuro di joscina, metoclopramide, morfina, desametazone
sono somministrabili anche per via sottocutanea
NOTE SUGLI OPPIODI
FARMACI
OPPIOIDI E LORO DOSI EQUIVALENTI
FARMACO
|
I.M.
(dose)
|
P.O.
(dose)
|
EMIVITA
(ORE)
|
DURATA
(ORE)
|
INIZIO EFFETTO
(MINUTI)
|
MORFINA
|
10
|
30
|
2 - 3
|
3 - 4
|
< 20
|
CODEINA
|
130
|
200
|
2 - 3
|
2 - 4
|
15 – 30
|
METADONE
|
10
|
20
|
15 - 80
|
4 - 8
|
10 – 15
|
FENTANILE
|
0,1
|
1 - 2
|
1 - 3
|
5 – 10
|
**
|
BUPRENORFINA
|
§§
|
0,2 (S.L.)
|
3
|
6 - 9
|
Pochi minuti
|
** Il
FENTANILE esiste in commercio per via transdermica in cerotti a rilascio
ritardato da 25 – 50
75 – 100 mcg/ora sostituibili ogni 72 ore
§§
La BUPRENORFINA per via sublinguale è da 30 a 50 volte più potente della
morfina; tuttavia
presenta un effetto
tetto oltre la dose di 1,2 – 1,8 mg ed ha azione disforizzante. E’ un agonista
parziale.
Di prima scelta sono gli agonisti puri; da evitare le
associazioni specie fra agonisti puri e agonisti parziali; nell’impiego
sequenziale di tali farmaci bisogna tenere conto di un periodo di wash-out.
La morfina per os e’ il farmaco di scelta nel dolore
oncologico. Il dolore deve essere
prevenuto e non rincorso: perciò la morfina deve essere somministrata a
intervalli fissi di 4 o 6 ore e non al bisogno.
La morfina retard va data ogni 12 o 8 ore, mai ad
intervalli più brevi; se il dolore ricompare prima della dose successiva non si
deve ridurre l’intervallo di somministrazione ma aumentare la dose. In caso di dolore persistente oppure se il
dolore ricompare prima della somministrazione successiva, tale dose deve essere
aumentata del 50 % e a volte del 100 %.
Un buon controllo del dolore si ha di solito con dosi di
90-180 mg al giorno;
Non c’e’ dose massima !!.
EFFETTI COLLATERALI DEGLI OPPIOIDI E LORO
GESTIONE
·
depressione dei centri respiratori con ridotta
frequenza respiratoria e ridotta risposta all’ipercapnia (non all’ipossia)
·
ipotensione ortostatica, vasodilatazione, bradicardia,
depressione del circolo fino allo scompenso
·
nausea, vomito, atonia intestinale, coliche
biliari(spasmo sfintere di Oddi)
·
ritenzione urinaria
·
iperprolattinemia, impotenza
·
sonnolenza, sedazione,confusione, euforia,
allucinazioni, apatia,edema cerbrale, deficit dell’accomodazione, miosi
·
prurito (aumentata liberazione di istamina), reazioni
allergiche
·
dipendenza fisica con s.da sospensione
NAUSEA
E VOMITO DA OPPIOIDI:
1) stimolazione della zona chemiorecettrice encefalica:
·
Serenase 10 gtt 1-3 volte al giorno
·
Stemetil 2 supposte al giorno
·
2) ritardato svuotamento gastrico:
·
Plasil 2-3cpr o 2 fiale al giorno
·
3) stimolazione vestibolare:
·
Xamamina 2-3 cpr al giorno
STIPSI DA OPPIOIDI:
Escludere la presenza di fecalomi; fare asSumere liquidi,
succhi di frutta, crusca; prescrivere lassativi emollienti come il lattulosio;
se inefficacia aggiungere properistaltici come Pursennid e cisapride; lassativi
per via rettale.
CONTROINDICAZIONI DEGLI OPPIOIDI
·
Grave
insufficienza epatica, renale o respiratoria
·
Addome
acuto, litiasi delle vie biliari, colite ulcerosa, ipertrofia prostatica
·
Epilessia,
glaucoma
·
Terapia
con fenotiazine ad alte dosi
PARTICOLARITA’ SULL’USO DEGLI OPPIOIDI NEL PAZ. ONCOLOGICO
1.
Nei
paz. oncologici non si sviluppa dipendenza psichica, mentre può esserci
dipendenza fisica per cui se l’oppioide non è più necessario basta ridurlo
gradualmente
2.
Nella
maggior parte dei casi dopo un aumento iniziale del dosaggio si arriva a un
plateau;
l’incremento della dose è dovuto
solamente ad un aumento del dolore
3. Il presunto effetto euforizzante, temuto
per il rischio di abuso, non si verifica nei paz. oncologici
4.
Dolore
e stress contrastano l’azione depressiva centrale per cui a dosi corrette la
morfina può
essere impiegata anche nei paz. con
affezioni respiratorie
5.
Il
dolore neoplastico deve essere trattato precocemente; la scelta dell’analgesico
è funzione
dell’intensità del dolore e non della
fase della malattia
Da: C.Reginald, S.Tempest, F.Toscani: Capire e trattare il dolore – Excerpta Medica
Manuale di medicina palliativa - CIS Editore
- Rivista “Occhio Clinico” – Periodici Utet URL:
http://www.utetperiodici.it/medicina/occhio/som/welcome.htm