Società Medica Interdisciplinare PROMED Galileo
Domanda di iscrizione (versione cartacea da stampare e compilare)

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La presente scheda deve essere stampata e spedita alla PROMED Galileo via del Borghetto, 77 - 56124 Pisa, o inviata via fax allo 050/576542, unitamente al consenso al trattamento dei dati personali, ad un breve curriculum formativo professionale. La quota associativa, per l'anno in corso ammonta a Euro 100,00 (100|00)


Il sottoscritto Dott. / Prof.___________________________________

nato a______________________________ prov.___________il__________

residente a__________________________ prov.___________cap.__________

via__________________________________ __________

tel. (casa)_________________tel. (studio)____________________

cellulare___________________Fax _____________________

codice Fiscale|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

partita IVA|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|   email:______________ @ ____________

anno di Laurea____________Università di_____________________

specializzazioni:

  • 1)_____________________________________________
  • 2)_____________________________________________
  • 3)_____________________________________________
  • Attività:
    Medicina Generale
    Continuità assistenziale
    Emergenza territoriale
    Pediatria LS
    Libero Professionista
    Lingue:

    Scritto

    Parlato

    Scritto e
    parlato

    Inglese
    Francese
    Tedesco

    Aree cliniche di interesse
    (segnare priorità: 1-2-3)

    Cardiovascolare   Neuropsichiatrica   
    Gineco-urologica  Pneumologica
    Gastroenterologica Ortopedico/Reumatologica
    Oncologica   Metabolismo
    Malattie infettive Farmaco

    Aree interdisciplinari di interesse
    (segnare priorità 1-2-3)

    Formazione Ricerca 
    Management  Economia Sanitaria 
     Informatica Telematica


A conoscenza dello statuto, chiede l'iscrizione alla PROMED Galileo  


Data__________________ in fede_______________________



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