Società Medica Interdisciplinare PROMED Galileo La presente scheda deve essere stampata e spedita alla PROMED Galileo via del Borghetto, 77 - 56124 Pisa, o inviata via fax allo 050/576542, unitamente al consenso al trattamento dei dati personali, ad un breve curriculum formativo professionale. La quota associativa, per l'anno in corso ammonta a Euro 100,00 (100|00) Il sottoscritto Dott. / Prof.___________________________________ nato a______________________________ prov.___________il__________ residente a__________________________ prov.___________cap.__________ via__________________________________ n° __________ tel. (casa)_________________tel. (studio)____________________ cellulare___________________Fax _____________________ codice Fiscale|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| partita IVA|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| email:______________ @ ____________ anno di Laurea____________Università di_____________________ specializzazioni:
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||